ПРЯМАЯ КИШКА — дистальный отдел толстой кишки длиной 15—16 см, расположенный в малом тазу и заканчивающийся в области промежности заднепроходным (анальным) каналом, который открывается наружу задним проходом . Назначение заднепроходного канала — удержание каловых масс за счет деятельности запирательного механизма прямой кишки (тонического сокращения ее сфинктеров) и произвольный контроль за актом дефекации. У мужчин спереди от П.к. находятся предстательная железа, задняя поверхность мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков; у женщин — матка и задний свод влагалища; сзади П.к. прилежит к крестцу и копчику. Слизистая оболочка П.к. обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ. В подслизистом слое находятся геморроидальные вены. Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев. В продольный слой вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Внутренний круговой слой в области заднепроходного канала образует утолщение — внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Наружный (произвольный) сфинктер представлен кольцевидной мышцей, состоящей из глубокой, поверхностной и подкожной частей.
Методы исследования прямой кишки включают осмотр перианальной области, пальцевое ректальное исследование, аноскопию и ректороманоскопию. В случае диагностических затруднений применяют колоноскопию, рентгеноконтрастное исследование, ультразвуковую и компьютерную томографию. В специализированных (проктологических) отделениях используют сфинктерометрию, электромиографию, баллонографию, электроколографию и др.
Возникновение пороков развития П.к. обусловлено влиянием на плод различных наследственных и тератогенных факторов. Разнообразные пороки развития появляются, как правило, на 4—8-й неделе развития плода. Выделяют атрезии П.к. и анального отверстия в сочетании со свищами в мочеполовую систему и на кожу промежности или без них; врожденные стенозы П.к. и заднего прохода; врожденные свищи П.к. при нормально сформированном анальном отверстии; эктопию анального отверстия. Клинически бессвищевая форма атрезии анального отверстия или П.к. различной локализации и протяженности проявляется гл. обр. симптомами низкой непроходимости кишечника. Отсутствие у ребенка отхождения мекония, беспокойство, отказ от еды и рвота — наиболее характерные симптомы — появляются спустя 1—2 сут с момента рождения. Атрезия анального отверстия может быть выявлена уже при осмотре новорожденного; диагноз атрезии П.к., выявление ее уровня и протяженности требуют применения дополнительных методов исследования. Так, при атрезии анального отверстия отмечают просвечивание мекония через тонкую перепонку, а при крике и натуживании ребенка — выпячивание в месте предполагаемого анального отверстия (симптом толчка). При сочетании указанного порока с атрезией П.к. симптом толчка отсутствует. Для определения протяженности или уровня атрезии П.к. используют рентгенологическое исследование новорожденного в положении вниз головой. При этом газ в толстой кишке может заполнить слепой ее конец, что позволяет установить расстояние от слепого участка кишки до кожи промежности. Дополнительным признаком высокой атрезии П.к. является небольшое расстояние между седалищными буграми (менее 2,5 см) у новорожденного. Часто атрезия П.к. сочетается со свищами в мочеполовую систему или на кожу промежности. Атрезия со свищом в мочевой пузырь встречается у мальчиков, крайне редко — у девочек. На наличие такого соустья указывает темно-зеленый цвет мочи у новорожденного. При атрезии П.к. со свищом в мочеиспускательный канал (наблюдается только у мальчиков) при мочеиспускании периодически с мочой могут выделяться меконий и газы. Локализацию свища устанавливают с помощью уретроцистографии. Выделение кала или мекония из влагалища свидетельствует о наличии свищевого хода. В результате выделения кала через свищ близлежащие участки кожи могут быть мацерированы. При атрезии заднего прохода со свищом, открывающимся на кожу промежности, на месте нормальной локализации заднего прохода кожа может быть гладкой или утолщенной в виде валика, иногда имеется небольшое углубление воронкообразной формы. Клинические проявления зависят от диаметра и протяженности свища. При высокой атрезии преобладают свищи узкого диаметра. Нормальное опорожнение кишечника через них значительно затруднено, вследствие чего раньше появляются симптомы непроходимости кишечника. Свищи, открывающиеся на кожу промежности у девочек, чаще бывают короткими и широкими, обеспечивающими достаточно долго нормальное опорожнение кишечника, что позволяет выбрать оптимальные сроки для оперативного лечения. Для определения характера свища выполняют фистулографию через наружное отверстие свищевого хода.
Больные бессвищевой формой атрезии П.к. подлежат экстренной госпитализации с последующим срочным оперативным вмешательством. При наличии атрезии с широкими промежностными, вестибулярными, вагинальными свищами операция может быть отложена до 1,5—2 лет. До этого возраста необходимо обеспечивать регулярное опорожнение кишечника с помощью послабляющей диеты, очистительных клизм, бужирования свища П.к. и заднего прохода.
Стенозы могут располагаться в различных отделах П.к., включая анальное отверстие. Клинические проявления зависят гл. обр. от степени сужения и могут характеризоваться различными симптомами (от запоров до кишечной непроходимости). Локализацию и степень сужения П.к. устанавливают при ректоскопии или проктографии. При небольшой степени сужения применяют консервативные методы лечения (послабляющую диету, бужирование и др.). При неэффективности консервативных мероприятий лечение оперативное.
Изолированные свищи П.к. встречаются редко, чаще в сочетании с атрезиями тех или иных ее отделов. Клинические проявления зависят от локализации, диаметра, длины свища, а также длительности его существования. Свищи, открывающиеся в мочеполовую систему, могут стать причиной инфицирования мочевых путей и срочного оперативного лечения. При свищах, открывающихся на кожу промежности, оперативное лечение проводят, как правило, в плановом порядке. Удвоение П.к. — аномальное добавочное образование, которое может иметь форму дивертикула, а также кистозного образования круглой или продолговатой формы, расположенного внутристеночно или рядом с П.к. Большие размеры удвоения могут обусловить сдавление П.к. с появлением симптомов низкой кишечной непроходимости. В диагностике этого порока рентгенологические и эндоскопические методы являются основными. Лечение оперативное. Эктопия заднего прохода — смещение нормально сформированного ануса на большее или меньшее расстояние от места обычного его расположения. При этом незначительные смещения не имеют клинического значения и даже могут оставаться длительное время незамеченными вследствие отсутствия нарушений функции.
Повреждения П.к. возникают в результате падения на острый или тупой предмет промежностью, разрывов при родах, ранения осколками костей при переломах таза, наконечником клизмы, ректоскопом в момент осмотра и т.п. При внебрюшинном повреждении осн. симптомами являются боль, тенезмы и наличие крови в кале. При открытой травме иногда уже во время осмотра промежности можно обнаружить наличие кишечного содержимого в ране, что является признаком повреждения П.к. При подозрении на разрыв стенки П.к. необходимо тщательное обследование больного (пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия, колоноскопия, проктография). При выявлении дефекта показано срочное хирургическое вмешательство. Любое повреждение П.к. опасно для жизни, особенно ее внутрибрюшной разрыв. В этом случае быстро развиваются признаки перитонита, и только раннее проведение лапаротомии с ревизией и ушиванием дефекта кишки может спасти жизнь больного.
Боли в крестцово-копчиковой области (кокцигодиния), в области заднего прохода (анальная невралгия) и П.к. (прокталгия) объединяют под названием “анокопчиковый болевой синдром”. Причинами анальной невралгии являются костные патологические изменения в крестцово-копчиковом отделе позвоночника, обусловленные травмой, а также хронический спазм или воспаление мышц тазового дна. У многих больных в результате постоянных болей развиваются депрессия, бессонница, у мужчин — нарушения половой функции. Лечение симптоматическое, направлено на борьбу с болью (прием анальгетиков, новокаиновые блокады, иглоукалывание), нормализацию сна, включает применение антидепрессантов. Причины первичной прокталгии неизвестны. Лечение включает физиотерапевтические процедуры, пресакральные спирт-новокаиновые блокады, назначение седативных препаратов, анальгетиков. Вторичная прокталгия является симптомом заболевания соседних органов (напр., цистита или камней мочевого пузыря, опухолей женских половых органов). Лечение направлено на осн. заболевание.
Анальный зуд встречается часто. Причина возникновения первичного (идиопатического) зуда не выяснена. Вторичный анальный зуд обычно наблюдается у больных, страдающих различными заболеваниями П.к. (трещина, геморрой, свищи и др.). При первичном зуде рекомендуют прохладные сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия или настоя ромашки после акта дефекации, мазевые аппликации и присыпки цинка, висмута, талька. Лечение вторичного анального зуда направлено на осн. заболевание.
Среди неспецифических воспалительных заболеваний П.к. наиболее часто встречаются проктит и парапроктит, из других заболеваний — выпадение прямой кишки, геморрой, анальная трещина заднего прохода, ректоцеле, стриктуры. Приобретенные сужения (стриктуры, или стенозы) П.к. возникают в результате травмы, воспалительных заболеваний и сдавления кишки снаружи. Частая причина воспалительных сужений — гонорейный проктит. Диагноз сужения ставят на основании жалоб, анамнеза и данных пальцевого ректального исследования, ректоскопии, проктографии. Консервативное лечение включает использование лекарственных средств и физиотерапевтических методов, применяемых при лечении проктита, которое иногда дополняют бужированием П.к. При выраженных сужениях лечение оперативное; оно может быть паллиативным (рассечение стриктуры) или радикальным (резекция или ампутация П.к.). Самое частое доброкачественное новообразование П.к. — полип. Среди эпителиальных полипов выделяют аденоматозный и гиперпластический. Гиперпластический полип является результатом хронических воспалительно-регенераторных процессов и не представляет собой истинной опухоли. Истинные полипы — это аденомы П.к., исходящие из ее эпителия. Они имеют грибовидную форму, на длинной и тонкой ножке или на широком основании. Аденоматозные полипы могут быть одиночными и множественными, иметь размеры от нескольких миллиметров до 5—7 см. Поверхность их гладкая, бугристая или ворсинчатая. Аденоматозные полипы нередко протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно. Папиллярная аденома, или ворсинчатая опухоль, клинически проявляется выделением крови и слизи при дефекации; представляет собой одиночный полип от 1,5 до 7 см в диаметре округлой формы, розовато-красного цвета, с сосочковой или бархатистой поверхностью (из-за наличия множества мелких ворсинок). В ворсинчатой опухоли может возникнуть рак. Семейный множественный полипоз встречается редко. Аденомы при этом заболевании покрывают практически всю слизистую оболочку не только прямой, но и ободочной кишки, обнаруживаются обычно в детском возрасте. Малигнизация аденоматозных полипов наблюдается примерно в 10—30% случаев, ворсинчатая аденома малигнизируется в 30—50% случаев. Семейный полипоз является предраковым заболеванием, при котором злокачественные опухоли могут возникать уже в детском возрасте. Осн. методы распознавания полипов — пальцевое ректальное исследование и ректороманоскопия. Лечение: удаление полипов после предварительно проведенной биопсии. Прогноз при одиночных немалигнизированных полипах благоприятный. Прогноз при семейном полипозе всегда серьезный. К предраковым заболеваниям, кроме полипов и семейного полипоза, относят также язвенный неспецифический колит и проктит.
Злокачественные опухоли П.к. составляют 40% всех опухолей толстой кишки, в структуре онкологической заболеваемости — в среднем 7—9%; они представлены гл. обр. различными гистологическими формами рака. Клиническая картина рака П.к. зависит от локализации опухоли и типа ее роста. По типу роста опухоли делят на экзофитные (с четкими границами, растущие в просвет П.к. в виде узла), эндофитные (без четких границ, растущие преим. по ее подслизистому слою) и смешанные. Экзофитный рак чаще растет из полипа, при достижении значительных размеров изъязвляется, приобретает блюдцеобразную форму. Эндофитные формы рака имеют склонность к росту по окружности кишки, довольно быстро суживают ее и вызывают непроходимость кишечника. При локализации опухоли в анальном канале ранним симптомом является боль, усиливающаяся при дефекации, для других локализаций рака это — поздний симптом. Выделение крови наблюдается в большинстве случаев рака П.к.; в отличие от геморроя, кровь появляется в начале, а не в конце дефекации и не смешана с испражнениями; иногда из П.к. могут выделяться только кровь и слизь. При распаде и инфицировании опухоли к выделениям примешивается гной. В результате рефлекторных раздражений, исходящих из участка, где расположена опухоль, и механического нарушения проходимости П.к. развиваются упорные запоры или чередование запоров и поносов. Характерны тенезмы и ощущение инородного тела в П.к. или неполного опорожнения после акта дефекации, изменение формы каловых масс из-за сужения и дополнительных спазмов П.к. (т.н. лентовидный кал). Диагноз рака П.к. основывается на данных анамнеза и результатах пальцевого ректального исследования, позволяющего поставить диагноз в 80% случаев. Ректороманоскопия дает возможность осмотреть все отделы П.к. и взять материал для гистологического исследования. В ранней диагностике рака П.к. большое значение имеет диспансеризация больных с полипами прямой и ободочной кишок, с семейным полипозом кишечника и с неспецифическим язвенным колитом. Осн. метод лечения рака П.к. — хирургический: удаление опухоли с окружающей клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. При невозможности выполнения радикальной операции применяют паллиативное оперативное вмешательство — сигмостомию.
Понравилась статья? Расскажи друзьям!
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|
Комментарии
RSS лента комментариев этой записи.