КОМА — угрожающее жизни состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы , с утратой сознания и реакции на внешние раздражители, расстройством регуляции жизненно важных функций. Может быть следствием относительно небольшого очагового поражения, захватывающего ретикулярную активирующую систему верхней части ствола мозга, либо обширного, многоочагового или диффузного процесса, вовлекающего оба больших полушария головного мозга. Осн. причины К.: первичное повреждение головного мозга (напр., черепно-мозговая травма, инсульт, менингоэнцефалит), метаболические расстройства (гипогликемия, диабетический кетоацидоз, уремия, печеночная недостаточность, гипонатриемия, гипотиреоз, гипер- или гипокальциемия и др.), гипоксия (при заболеваниях легких или синдроме Морганьи—Адамса—Стокса, инфаркте миокарда, эмболии легочных артерий), отравления, гипер- или гипотермия, электротравма.
В отсутствие прямых анамнестических указаний на причину дифференциация К. крайне затруднена. Оказывая помощь, следует в первую очередь предупредить вторичные осложнения, связанные с нарушением дыхания и гемодинамики, и исключить заболевания, которые могли послужить причиной комы и требуют неотложной терапии (напр., гипогликемию или гнойный менингит). На основании врачебного осмотра можно предположительно отнести данный случай К. к одной из трех групп и тем самым наметить план последующего обследования. Первая группа: отсутствие односторонней или асимметричной неврологической симптоматики и сохранность зрачковых реакций и других стволовых рефлексов указывают на метаболическую или токсическую природу К. При этом варианте возможны относительно симметричные неврологические нарушения (напр., двустороннее изменение тонуса или патологические т.н. стопные знаки), астериксис и миоклония, сохранность зрачковых реакций даже при глубокой коме и угнетении других стволовых функций (за исключением случаев отравления холинолитиками и асфиксии). Важное значение имеет внешний осмотр (так, снижение тургора и сухость кожи в сочетании с запахом ацетона изо рта характерны для диабетической комы, влажность кожи указывает на возможность гипогликемии, желтушность склер — на печеночную кому, а выраженные отеки подкожной клетчатки в сочетании с необычайной сухостью языка и запахом аммиака — на уремическую кому, розовая окраска кожи — на отравление угарным газом). При наличии менингеальных симптомов, которые могут указывать на субарахноидальное кровоизлияние или менингит, необходима люмбальная пункция. Решающее значение может иметь подробное лабораторное исследование, включающее клинический анализ крови, определение содержания глюкозы, электролитов (натрия, калия, хлоридов, кальция), мочевины и креатинина, общий анализ мочи, по показаниям — определение содержания в крови дыхательных газов, токсических веществ, исследование функции щитовидной железы и печени.
При второй группе коматозных состояний асимметричные неврологические симптомы (напр., гемипарез, односторонние судороги, отклонение глазных яблок в одну из сторон) при сохранности стволовых рефлексов указывают на первичное повреждение одного из полушарий мозга вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы, абсцесса мозга. Одностороннее поражение полушария может вызывать угнетение сознания лишь при развитии выраженной внутричерепной гипертензии, приводящей к сдавлению другого полушария или ствола мозга, потому перед потерей сознания у больного могут отмечаться нарастающая головная боль, повторная рвота, оглушение, признаки вклинения в намет мозжечка. Изредка асимметричной симптоматикой (асимметричными парезами или фокальными припадками) проявляются и метаболические расстройства (напр., гипогликемия, некетонная гипергликемия, гипо- или гипернатриемия, печеночная или постгипоксическая энцефалопатия). Третья группа коматозных состояний (наиболее редкий вариант К.) связана с первичным поражением ствола, чаще в результате инсульта или энцефалита. Характерно раннее появление стволовых симптомов: анизокории, изменения зрачковых реакций, паралитического косоглазия, нарушений содружественных движений глаз, ритма дыхания, одностороннего выпадения роговичного рефлекса, а также быстрое развитие К.
Общие принципы лечения включают поддержание проходимости дыхательных путей и гемодинамики, введение раствора глюкозы для коррекции возможной гипогликемии (одновременно с витамином B1), очищение желудка, поддержание водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, меры по снижению внутричерепной гипертензии, снижение температуры тела, купирование эпилептических припадков и психомоторного возбуждения, введение специфических противоядий (напр., при передозировке наркотиков — налоксон), проведение зондового или парентерального питания, профилактика тромбоза глубоких вен голени, защита роговицы, поддержание гигиены полости рта. О выходе больного из К. судят обычно по восстановлению функции открывания глаз. Восстановление сознания происходит поэтапно. Вначале восстанавливается фиксация взора, затем способность различать близких (что проявляется едва заметным изменением выражения лица больного), понимание речи, позже — собственная речевая деятельность. Исходом К. могут быть вегетативное состояние, смерть мозга.
Понравилась статья? Расскажи друзьям!
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|